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Aufnahme-Antrag

Gemeinsam wollen wir Gutes für die medizinische Versorgung in Forchheim tun.

Bitte helfen Sie mit!
  1. Hiermit beantrage ich die Aufnahme in den Verein
    "KLINIKUM Forchheim - Freunde und Förderer e.V."
  2. Der Mitgliedsbeitrag beträgt 36,-€ (i.W. sechsunddreißig) und ist jeweils am 15.2. eines Jahres fällig
    (Vereinskonto-Nr.884, Volksbank Forchheim, BLZ 763 910 00)
  3. Der Verein ist unter der Nr. 186/88620 vom Finanzamt Erlangen als gemeinnütziger Verein anerkannt.
  4. Die Kündigung der Mitgliedschaft bedarf der Schriftform und ist zum Ende eines Kalenderjahres möglich.
  5. Personalien des Antragstellers:

Name:
Vorname:
eMail:
Geboren am:..
Straße:
PLZ & Wohnort:
Bankeinzug erwünscht:ja nein
Kto.-Nummer:
BLZ:
Bankinstitut: