Forchheim, 18.02.2020 – Eine Rechnung zu prüfen ist ein alltäglicher Vorgang: Wurden die vereinbarten Leistungen erbracht, der gewünschte Artikel geliefert? Wenn alles stimmt, zahlt der Auftraggeber den Rechnungsbetrag. Ungleich komplexer gestalten sich Abrechnungen im Gesundheitswesen, besonders wenn es um Vergütungen von Krankenhausleistungen durch die Krankenkassen geht. 

Das MDK-Reformgesetz, welches zum 1.1.2020 in Kraft getreten ist, soll hier Abhilfe schaffen. Die Idee, die hinter der Reform steht: Die Dienste, die die erbrachten Krankenhausleistungen prüfen sowie deren Abrechnung mit den Krankenkassen, sollen künftig als eigenständige Körperschaften des öffentlichen Rechts einheitlich unter der Bezeichnung „Medizinische Dienste“ (MD) geführt werden und damit unabhängiger von den Krankenkassen werden.

Verwaltungswahnsinn

MdB Andreas Schwarz (SPD), Mitglied im Haushaltsausschuss  und Rechnungsprüfungsausschuss, der für das Amt des Landrates im Landkreis Bamberg zur Kommunalwahl 2020 kandidiert, nahm einen Vormittag lang an der Prüfung von 50 Fällen, also der Krankenhausbehandlung von 50 stationären Patienten, teil. Für diese exemplarischen Abrechnungen des Klinikums Forchheim mit einem Gesamtvolumen von rund 270.000 Euro wurde der Medizinische Dienst Bayern mit einer ärztlichen, gutachterlichen Stellungnahme beauftragt, das heißt, diese Abrechnungen sind von der Krankenkasse zur Prüfung an den MD gegeben worden. Dieser prüft dann vor Ort in den Kliniken die abgerechneten Fälle, ob die angegebenen Leistungen auch tatsächlich dokumentiert und erbracht worden sind. Andreas Schwarz fasst seine Eindrücke zusammen: „Wir treiben uns in den Verwaltungswahnsinn!“

Aufrechnungsverbot muss gelten

Er sieht zwei Bereiche, die modifiziert werden müssen: Die strikte gesetzliche Verankerung, dass die gestellten Krankenhausrechnungen von den Krankenkassen vollständig (ohne Abschlag oder Einbehalt) gezahlt werden müssen, und die Regelung der Strafzahlung von 300 Euro bei einer Rechnungskorrektur, gerade wenn es um die Änderung der Verweildauer oder erbrachter Leistungen geht.

Das MDK-Reformgesetz hat eigentlich zum Ziel die Aufrechnung von Rückforderungen der Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser nur noch in festgelegten Ausnahmefällen zuzulassen. Aufgrund einer Übergangsregelung der Spitzenverbände der Krankenkassen und Krankenhäuser bis zum Abschluss einer Prüfverfahrensvereinbarung können Krankenkassen aber weiter aufrechnen. Im Gegenzug dürfen Krankenhäuser weiterhin Rechnungen nachkorrigieren.

Dies führt dazu, dass den Krankenhäusern – auch dem Klinikum in Forchheim–Fränkische Schweiz gGmbH – wertvolle Liquidität entzogen wird: Das Krankenhaus bleibt auf den Kosten der Behandlung sitzen und kann nur den teuren, langwierigen und ungewissen Klageweg beschreiten. Der Geschäftsführer des Klinikums Forchheim-Fränkische Schweiz, Sven Oelkers, findet es gut, dass Andreas Schwarz als Vertreter und Mitentscheider des Bundestags sich die Zeit nimmt eine MDK-Prüfung zu begleiten. Damit kann man den Entscheidern in Berlin vor Ort zeigen, welche Probleme in der Praxis durch das MDK-Reformgesetz in den Kliniken entstehen und wo dringender Änderungsbedarf besteht.

Mindestens-300 Euro-Aufschlag für beanstandete Krankenhausrechnungen

Die Gesetzesänderung des Absatz 3 des § 275 Sozialgesetzbuch V wird begründet: Für Krankenhäuser wird eine Strafzahlung in Höhe von 10 Prozent auf die Differenz zwischen dem ursprünglich vom Krankenhaus berechneten Rechnungsbetrag und dem nach der Abrechnungsprüfung durch den Medizinischen Dienst geänderten Rechnungsbetrag eingeführt, mindestens aber 300 Euro. Neben der gestaffelten Prüfquote soll ein weiterer Anreiz für Krankenhäuser geschaffen werden, „regelkonforme“ Rechnungen zu stellen.

Beim Blick auf die praktische Umsetzung stellt Andreas Schwarz fest: „Die Beanstandung der Rechnung und damit einhergehenden Strafzahlungen sind Auslegungssache und gehen an der medizinischen Realität in den Kliniken vorbei. Die medizinischen Entscheidungen, die vor rund einem dreiviertel Jahr – als der Patient stationär im Klinikum behandelt wurde – getroffen wurden, kann man fachlich so oder so sehen. Im Nachhinein ist man schlauer und kann beurteilen, ob der Patient hätte entlassen werden können oder lieber noch einen Tag länger stationär bleiben sollte. Aber zum Zeitpunkt des Krankenhausaufenthaltes liegen beispielsweise einige Untersuchungsergebnisse noch nicht vor. Wichtig ist doch, dass dem Patienten geholfen wird. Wenn eine Weiterbehandlung in einem Pflegeheim oder einer Rehaeinrichtung nicht nahtlos möglich ist, kann man nicht die Klinik dafür zusätzlich mit mindestens 300 Euro finanziell bestrafen.“

Der Bundestagsabgeordnete wehrt sich dagegen, dass die Ausgaben für die medizinische Versorgung an die Kommunen delegiert werden: „Wir werden immer älter. Wir müssen uns der Belastung von steigenden Gesundheitskosten stellen.“

Hintergrund:

Das Aufrechnungsverbot ergibt sich aus § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V:

Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen.

Die Kompetenz davon abzuweichen hat der Gesetzgeber für GKV-Spitzenverband und DKG gleich danach in Satz 2 normiert:

Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 KHG ist die PrüfvV. In der Übergangs-PrüfvV heißt es in § 1 Abs. 3 Satz 2:

Außerhalb eines Prüfverfahrens vorgenommene, nach Maßgabe der geltenden Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zulässige Aufrechnungen von Erstattungsansprüchen der gesetzlichen Krankenkassen gegen Vergütungsansprüche der Krankenhäuser sind ebenfalls weiterhin möglich.