Tag Archives: Behandlungsfehler

1. Woran kann man erkennen, dass ein Krankenhaus „patientensicher“ ist?
Leider gibt es derzeit keine verlässlichen Datengrundlage für Vergleichslisten zur Patienten-sicherheit in Krankenhäusern. Das liegt daran, dass Patientensicherheit nicht einrichtungsübergreifend mit den gleichen, verpflichtenden Indikatoren gemessen wird. Deshalb können Patient:innen sich nicht wirklich vorab informieren, sondern sind auf ihre Erfahrungen während eines Aufenthalts angewiesen. Wichtige Punkte, auf die man achten sollte, sind zum Beispiel

  • Das Personal wirkt nicht gehetzt, sondern hat Zeit, auf die Patient:innen einzugehen, zum Beispiel wenn diese Hilfe benötigen oder Fragen haben.
  • Patient:innen werden sorgfältig aufgenommen und es werden Vorkehrmaßnahmen für die sichere Patientenidentifikation (zum Beispiel Patientenidentifikationsarmband) getroffen.
  • Patient:innen werden zu ihrer regelmäßigen Medikamenteneinnahme befragt und sie bekommen Informationen darüber, welche Umstellungen während des Krankenhausaufenthalts vorgenommen werden.
  • Personal wäscht und desinfiziert regelmäßig die Hände, auch unmittelbar vor Patient:innenkontakt und weist auch auf Händewaschen und Händedesinfektion für Patient:innen und Besuch hin.
  • Es wird darauf geachtet, dass Patient:innen nicht stürzen.
  • Das medizinische und pflegerische Personal erklärt vor und nach Untersuchungen und Eingriffen klar und deutlich, wie Patient:innen mit ihrem Verhalten zu ihrer eigenen Sicherheit beitragen können.
  • Es gibt ein Screening auf mitgebrachte multiresistente Erreger und einen klar geregelten Prozess, um Übertragungen vorzubeugen.
  • Es gibt Möglichkeiten für Nachfragen, falls Behandlungsmaßnahmen unklar sind. Zum Beispiel ist die Visite so angelegt, dass Patient:innen Fragen stellen können.
  • Es gibt Rückmelde-Möglichkeiten, wenn man unzufrieden ist oder um Verbesserungsvorschläge anzubringen.
  • Patient:innen werden dazu ermutigt und unterstützt, sofort Bescheid zu geben, wenn man sie mit dem falschen Namen anspricht oder ihnen andere Probleme der Patientensicherheit auffallen.
  • Das Krankenhaus bereitet vor allem die Entlassung intensiv vor, damit die Patient:innen danach nicht vermeidbare Risiken erleben. Zum Beispiel gibt es ein Entlassgespräch, in dem erläutert wird, wie man sich zu Hause verhalten sollte, wann man wieder eine Behandlung oder Nachkontrolle aufsuchen sollte, wie sich die Medikation geändert hat und vieles mehr.

2. Das Krankenhauszukunftsgesetz forciert die Digitalisierung im Krankenhaus. Bei welchen von der Förderthemen sehen Sie einen besonderen Mehrwert für die Patientensicherheit? 
Generell ist es schwierig, zu sagen, dass bestimmte Vorhaben besonders wichtig für die Patientensicherheit sind und andere weniger. Nur ein Beispiel: Datensicherheit im Sinne des Schutzes vor unbefugten Zugriffen, Veränderungen und Datenverlust mag auf den ersten Blick nicht so zentral für die Patientensicherheit wirken, wenn man aber einmal erlebt hat, welche Risiken entstehen, wenn ein Krankenhaus Opfer eines Hackerangriffs ist und die IT ausfällt, dann ändert man diese Meinung. Es gibt da kein „mehr oder weniger wichtig“. Was wir betonen ist aber, dass man alle Prozesse – und davon gibt es im Krankenhaus wirklich viele – daraufhin überprüfen muss, ob eine IT-Unterstützung geeignet ist, die Prozesse sicherer zu machen. Ein gutes Beispiel ist da die Arzneimitteltherapiesicherheit, bei der es von Übertragungsfehlern über mangelhafte Interaktionskontrolle bis hin zum fehlerlosen Medikamentenstellen viel Verbesserungspotential gibt. Und umgekehrt müssen alle Prozesse, die digitalisiert werden, fortlaufend daraufhin überprüft werden, ob aus der Digitalisierung selbst beziehungsweise ihrer Umsetzung nicht wiederum Sicherheitsrisiken entstehen. Nicht umsonst hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit diesem ganzen Themenkomplex eine umfassende Handlungsempfehlung gewidmet: https://www.aps-ev.de/wp-content/uploads/2018/05/2018_APS-HE_Digit_RM.pdf

3. Das Klinikum Forchheim-Fränkische Schweiz setzt Patientenarmbänder ein, um die Identität des Patienten zu kontrollieren und relevante Behandlungsdaten zu spei-chern. Wo sehen Sie weitere Schritte für ein Haus der Grund- und Regelversorgung die Patientensicherheit zu gewährleisten/zu erhöhen?
Das kann man so pauschal nicht sagen. Jedes Haus sollte ein aktives Berichts- und Lernsystem (critical incident reporting system, CIRS) haben. Schauen Sie sich vor Ort an, in welchen Zusammenhängen besonders viele Vorkommnisse oder solche mit besonders schweren potentiellen Folgen gemeldet werden. In diesen Bereichen lohnt es sich, zu recherchieren, ob digitale Unterstützungssysteme geeignet sind, die Patientensicherheit zu erhöhen. Mein Tipp wäre, dass Arzneimitteltherapiesicherheit dabei sicher auftauchen wird, aber vor allem sollte man auf den Bedarf vor Ort reagieren.

4. Können Sie mir Daten senden, aus denen hervorgeht, dass Patienten in den letzten 10 Jahren sicherer geworden sind? Welche Indikatoren wären das?
Wie oben erwähnt gibt es solche Indikatoren bisher nicht. Es wäre auch methodisch nicht sauber, nur die Zahl der (erfolgreichen) Behandlungsfehlerverfahren oder das Auftreten bestimmter Schwerwiegender Ereignisse zu zählen (was im Übrigen nicht verpflichtend bundesweit getan wird und noch weniger transparent ist). Das Aktionsbündnis Patientensicherheit setzt sich dafür ein, hier in Zukunft mehr Transparenz zu schaffen, nicht um Schuldige zu suchen, sondern um mehr Hinweise darauf zu bekommen, wie groß in welchen Bereichen der Handlungsbedarf ist und um zu erreichen, dass Patientensicherheit zum Entscheidungskriterium in den Einrichtungen und der Gesundheitspolitik wird.

Zum Tag der Patientensicherheit am 17. September informiert das Klinikum zur Sicherheitskultur:

Die Weltgesundheitsversammlung ist das höchste Entscheidungsorgan der Weltgesundheitsorganisation und befürwortete bei der diesjährigen Tagung im Mai die Einrichtung eines weltweiten Tags der Patientensicherheit am 17. September. Katja Severa, stellvertretende Risikomanagerin am Klinikum Forchheim-Fränkische Schweiz, erläutert, wie mittels einer strukturierten Analyse der Risiken unerwünschte Ereignisse bei Patienten, die das ungewollte Ergebnis einer Behandlung im Krankenhaus sein können, vermieden werden.   

Eine Situation im Klinikum, die zwei Leben bedrohte, konnte entschärft werden: Bei einer massiv übergewichtigen Schwangeren musste nachts ein Notfallkaiserschnitt durchgeführt werden, da sich der Zustand des ungeborenen Kindes akut verschlechtert hatte. Bei der notfallmäßigen Narkoseeinleitung misslang das Einbringen eines Beatmungsschlauchs in die Luftröhre. Die Narkoseärztin reagierte unverzüglich in dieser extrem kritischen Situation und wechselte sofort, wie in den Arbeitsanweisungen beschrieben und oftmals geübt, zu „Plan B“ und sicherte den Atemweg mit einer Kehlkopfmaske.

Den glimpflichen Ausgang dieses dramatischen Vorfalls – ohne Schaden für Mutter und Kind – führt Katja Severa als Beispiel für erfolgreiches Risikomanagement auf: Die „Sicherung des schwierigen Atemwegs“ wurde am Klinikum in Forchheim als Achillesferse jeder Vollnarkose identifiziert. Daraufhin wurden standardisierte Arbeitsanweisungen erstellt, in denen die verschiedenen Möglichkeiten zur Atemwegssicherung systematisch dargestellt wurden. Zusätzlich werden diese Verfahren regelmäßig in der Praxis geübt, um im Notfall fit zu sein.

Aus Fehlern lernen

Zu den Aufgaben, die die stellvertretende Anästhesiepflegeleiterin seit März übernommen hat, gehören sämtliche Maßnahmen zur Analyse, Bewertung, Überwachung, Steuerung und Kontrolle von Risiken im Klinikum, eng verbunden mit dem Qualitätsmanagement im Haus. Besonders wichtig sei es, ein Umdenken in den Köpfen aller Beteiligten voranzutreiben, unterstreicht sie: „Weg von Vertuschung – hin zu „Lernen aus Beinahe-Fehlern“!“ Unterstützt wird sie dabei unter anderem vom Critical Incident Reporting System, einem Fehlermeldesystem, bei dem Mitarbeiter des Hauses anonym und sanktionsfrei riskante Konstellationen aus dem klinischen Alltag darstellen können.

Schweizer Käse Modell

Eine kritische Situation kann dadurch entstehen, dass mehrere zufällige Konstellationen zusammen auftreten: „Übergewichtige Schwangere“ und „Notfallkaiserschnitt“. Wie beim Stapeln von Schweizer Käse-Scheiben die Löcher zufällig aufeinanderliegen und eine „barrierefreie Bahn“ ermöglichen, kann das Zusammenfallen von ungünstigen Faktoren zu einem katastrophalen Ergebnis führen. Aufgabe des Risikomanagements ist es, auf mehreren Ebenen Barrieren einzubauen. Vorreiter im Risikomanagement waren die Luft- und Raumfahrt. Diese Bereiche sind wie das Gesundheitswesen gekennzeichnet durch hochkomplexe Arbeitsabläufe und den Anspruch aller Beteiligter nach maximaler Sicherheit.

Strukturierte Risikominimierung

Die Sicherheit des Patienten sowie die Vermeidung von Schadensfällen bei der Patientenversorgung sind das oberste Ziel des klinischen Risikomanagements. Im Klinikum am Standort Forchheim gibt es insgesamt elf Risikobereiche, die jeweils von einem Risikoverantwortlichen in Zusammenarbeit mit den Mitarbeitern der Abteilungen betreut werden. Ziel ist es, Arbeitsabläufe innerhalb der Abteilungen und in der abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit zu optimieren. Zweimal im Jahr werden die Risikosituationen des Hauses überprüft und gegebenenfalls Gegensteuerungsmaßnahmen eingeleitet. Das Risikomanagement-Lenkungsteam trifft sich ebenfalls zweimal im Jahr, um über die aktuelle Risikosituation zu beraten und Möglichkeiten zur Verbesserung zu diskutieren.